Asma brônquica/tratamento hospitalar da asma :: dr. pierre d'almeida telles filho

Asma Brônquica/Tratamento Hospitalar da Asma :: Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho Informações Médicas
Asma Brônquica
Tratamento da Asma
Medidas Gerais
Um acesso venoso é necessário para conveniente hidratação e administração sistêmica de medicamentos. Pacientes em estado de mal asmático apresentam-se habitualmente hipoidratados devido a sudorese, hiperpnéia, baixa ingesta e eventualmente febre. Devem receber hidratação venosa cuidadosa, para estabilização hemodinâmica e fluidificação das secreções traqueobrônquicas, reduzindo sua viscosidade. Recomenda-se a profilaxia de complicações digestivas através da utilização concomitante de antagonista H2 da histamina ou inibidores de bomba prótons, efetuados por via venosa. Não há indicação para antibioticoterapia, exceto nos casos em que ocorra pneumonia concomitante, sinusite bacteriana ou febre com expectoração purulenta, não determinada por eosinófilos. Sedação com ansiolíticos e hipnóticos, exceto como preparação para intubação orotraqueal, está contra-indicada pelos efeitos depressores sobre a respiração e musculatura esquelética. A fim de se reduzir os riscos de arritmia cardíaca e "debilidade" muscular respiratória, dosagens do potássio, cálcio, magnésio e fósforo devem ser efetuadas, para que eventuais deficiências sejam corrigidas. Monitorização não invasiva da saturação arterial de oxigênio através da oximetria de pulso. É um método de fácil leitura, reprodutível, oferecendo informação contínua. Permite detectar com rápidez o agravamento do quadro, propiciando mudanças na conduta terapêutica, que podem prevenir maiores danos aos pacientes. A monitorização cardíaca não é obrigatória, devendo ser efetuada em pacientes idosos e naqueles com doença cardíaca concomitante. A monitorização do pico de fluxo expiratório deve ser efetuada, pois permite avaliar a gravidade da obstrução e a resposta ao tratamento. O PFE deve ser medido em todos os pacientes maiores de cinco anos de idade, já na admissão, antes de qualquer tratamento e sempre antes da alta. Beta-Agonistas
Pacientes em estado de mal asmático apresentam dificuldade na manipulação dos sprays ß2-agonistas, mesmo quando da http://www.asmabronquica.com.br/medical/tratamento_asma_hospitalar.html (1 of 9)23/4/2005 14:02:44 Asma Brônquica/Tratamento Hospitalar da Asma :: Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho utilização de espaçadores. Nestes pacientes ou quando o PFE é < 40% do teórico, os ß2-agonistas devem ser prescritos nas doses de 2,5 a 5 mg, através de nebulizações com fluxo elevado de oxigênio (8 l/min) a cada 20 minutos por uma hora ou continuamente nas primeiras 2 a 4 h e posteriormente a intervalos de 2 h (1), nos pacientes muito graves. Estes regimes são baseados nos achados de inaloterapia em crianças. Robertson (2) demonstrou que crianças respondiam melhor a terapêutica a cada 20 minutos com 0,15 mg/kg de salbutamol do que a cada 60 min utlilizando a mesma dose total. A nebulização contínua é baseada nos estudos de Papo (3), que obteve melhores resultados com inalação contínua de 0,3 mg/kg de salbutamol por hora quando comparado a doses intermitentes a cada 20 minutos. Pacientes com a nebulização contínua, entretanto, apresentam maior freqüência cardíaca e redução dos níveis séricos do potássio. Em pacientes que não toleram nebulizações ou pouco cooperam, pode-se lançar mão do sulfato de terbutalina (0,25 mg) por via subcutânea a cada 20 min na primeira hora ou 0,3 - 0,5 ml de adrenalina a 1:1000, no mesmo intervalo de tempo. A utilização de ß2-agonistas por via endovenosa só deve ser considerada quando a resposta a terapia por inalação falha, quando o paciente apresenta-se com tosse excessiva, ou em pacientes agonizantes. A dose inicial preconizada para o salbutamol venoso é de 4 µg/kg em 2 a 5 minutos, seguida por 0,1 a 0,2 µg/kg/min, com vigilante monitoramento cardiopulmonar. A adrenalina intravenosa também pode ser utilizada através de uma solução de 1:10.000, efetuando-se 2 a 10 ml da solução em cinco minutos, seguida de infusão de 1 a 20 µg/min se houver resposta a droga. Corticóides
Vários estudos demonstram os benefícios do uso precoce dos corticóides, acelerando a reversão da obstrução, reduzindo o tempo de internação hospitalar (4,5) assim como o risco de recaída. O corticóide preconizado é o succinato sódico de metilprednisolona, que apresenta a vantagem de possuir menor ação mineralocorticóide e menos efeitos colaterais. A dose ótima ainda não foi estabelecida, preconizando-se de 1 a 6 mg/kg/dia divididas em três ou quatro tomadas através de bolus endovenoso por pelo menos 48 h. McFadden (6) publicou um resumo de 20 estudos diferentes sobre o assunto. As doses mais citadas na literatura variam de 80 a 125 mg a cada seis horas (7). Doses elevadas como 1 g de metilprednisolona não trazem vantagens adicionais (8). A hidrocortisona deve ser utilizada na dose de 200 a 500 mg a cada 6-8 h até que ocorra melhora. Deve ser lembrado que corticóides por via venosa ocasionalmente estão associados à severa miopatia aguda (9). A redução das doses de corticóides deve ser iniciada 24 a 48 h após o início do tratamento, dependendo da resposta ao tratamento, minimizando-se os efeitos colaterais (diabetes, úlcera péptica, hipertensão, psicose), principalmente a miopatia. Tão logo ocorra melhora clínica, substitui-se o corticóide venoso por oral, dando-se preferência à prednisona, utilizando-se doses de 1-1,5 mg/kg/dia. Esta dose pode ser administrada em dose única pela manhã, ou fraccionada em duas tomadas, sendo a segunda às 15 h, maximizando-se seus efeitos, baseados nos princípios da cronofarmacologia (10). Oxigenoterapia
A gasometria do sangue arterial é necessária para a determinação de hipoxemia. A oxigenioterapia por cateter nasal, ou através de máscara de Hudson, está indicada para a manutenção da saturação de oxigênio (SaO2) em ≥ 92%, ou 95% em pacientes grávidas e naqueles com cardiopatia concomitante. O controle da oxigenioterapia deve ser efetuado através da oximetria de pulso, até que ocorra resposta significativa ao uso de broncodilatadores e corticóides. A oximetria de pulso permite a mensuração contínua da SaO2, apresentando acurácia e facilidade de uso. Se não for possível monitorar a SaO2, prescrever oxigênio para todos os pacientes que se apresentem com PFE < 50% do teórico. Como o drive respiratório é tipicamente alto na asma, uma PCO2 “normal” de 40 mmHg indica severa obstrução, impondo-se cuidadosa monitorização, pois 5% dos pacientes irão necessitar de intubação e ventilação mecânica (11) com mortalidade de 12% (12) e alta morbidade, que inclui hipotensão, barotrauma e suas conseqüências. Em caso de ventilação artificial, utilizar ventiladores de volume, com baixa freqüência respiratória (10 a 20/min), com grande volume corrente e tempo expiratório prolongado (75 a 80% do ciclo). http://www.asmabronquica.com.br/medical/tratamento_asma_hospitalar.html (2 of 9)23/4/2005 14:02:44 Asma Brônquica/Tratamento Hospitalar da Asma :: Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho Anticolinérgicos
Anticolinérgicos como o brometo de ipratrópio em altas doses (0,5 mg para adultos e 0,25 mg para crianças) podem ser adicionados às soluções de nebulização de ß2-agonistas visando potencialização da broncodilatação, particularmente nos pacientes com obstrução muito severa (PFE < 40% do previsto) (13). Outra opção para uso em adultos, é a utilização do ipratrópio através do spray acoplado ao espaçador, na dose de 4 puffs (80 µg) a cada 10-20 minutos. Não existe no tratamento agudo da asma, indicação para o uso de anticolinérgico de forma isolada , isto é, sem o uso concomitante de ß2-agonista por inalação. Os anticolinérgicos podem ser especialmente úteis no broncoespasmo induzido por ß-bloqueadores. O sítio de ação dos anticolinérgicos ocorre principalmente nas grandes vias aéreas proximais, sendo que as vias aéreas distais à nona geração não são inervadas pelo parassimpático (14). A ação dos anticolinérgicos dilatando as grandes vias aéreas, facilita a propagação dos ß-agonistas até a periferia da árvore brônquica. O mecanimsmo de ação ocorre provavelmente por inibição competitiva com a acetilcolina, isto é, compete a nível de receptores colinérgicos do músculo brônquico, bloqueando impulsos vagais eferentes derivados das fibras pós-ganglionares, que atuam na broncoconstrição. O início de ação do brometo de ipratrópio é ligeiramente mais lento do que as drogas ß-agonistas. Mesmo assim alguma resposta broncodilatadora ocorre rapidamente, cerca de trinta segundos após a inalação. Cinqüenta por cento da resposta eventual máxima ocorrem três a cinco minutos pós-administração. Oitenta por cento do efeito máximo ocorrem aos trinta minutos, sendo o pico máximo da ação em torno dos noventa a cento e vinte minutos (15). A duração de seu efeito é de 6 horas, com a vantagem de ser pouco absorvido nas vias aéreas e pelo trato digestivo, determinando, portanto, mínimos efeitos colaterais. Os anticolinérgicos modernos empregados por inalação, são agentes que não afetam o clearance das secreções respiratórias, nem o volume ou a viscosidade da saliva. Várias publicações (16-18) demonstram que o uso de ß-agonista associado ao brometo de ipratrópio no tratamento emergencial da asma em adultos melhora a função pulmonar, sendo a redução das hospitalizações superior a 30%, com impacto mais importante nos estudos que avaliaram os casos mais severos de asma. Em pacientes com asma leve a moderada parece não haver benefício aparente na adição de anticolinérgico em dose única. Por outro lado, nos casos mais severos deve-se adotar o esquema de doses múltiplas, a cada 10-20 minutos, sempre em associação aos ß-agonistas. Sulfato de Magnésio
O sulfato de magnésio (MgSO4) tem sido preconizado (ainda experimental) para o tratamento da asma severa aguda, quando de VEF1 < 25% do teórico e quando não tenha ocorrido resposta satisfatória com o esquema terapêutico habitual de emergência. O mecanismo de ação do sulfato de magnésio ainda não é conhecido. O Mg é o segundo maior cátion intracelular. Seus níveis séricos, entretanto, são muito baixos, correspondendo a < 1 % da quantidade total do corpo. Várias publicações relatam ação intracelular do Mg relaxando o músculo liso in vitro (19) e determinando broncodilatação das vias aéreas em pacientes com asma, in vivo (20). Acredita-se que o Mg participe na regulação da contratilidade celular brônquica via ativação do transporte de cálcio (21) e reações intracelulares de fosforilação/defosforilação (22). A deficiência de Mg conduz a uma maior excitabilidade do músculo liso, com conseqüente broncoconstrição (23). Questiona-se se a melhora clínica ocorre em decorrência da reposição do íon (estado de deficiência subjacente) ou por uma ação farmacológica direta. A resposta clínica, como já mencionado, independe dos níveis basais do magnésio sérico, pois não refletem as concentrações intracelulares uma vez que o Mg é primariamente um cátion intracelular. O primeiro relato de sua ação broncodilatadora data de 1936 (24). O magnésio causa relaxamento muscular in vitro (19) e diminui a liberação de neurotransmissores nas terminações nervosas, diminui a ação despolarizante da acetilcolina na placa e deprime a excitabilidade das membranas do músculo liso (25). Nos neutrófilos de pacientes com asma o magnésio diminui a produção de superóxido, com ação antiinflamatória (26). O magnésio é necessário nas etapas que envolvem a interação do complexo receptor ß-agonista, da proteína G e do trifosfato de guanosina, determinando a ativação da adenilciclase. A utilização freqüente de broncodilatadores ß2 -agonistas determina também a diminuição nos níveis séricos do magnésio. A dose preconizada é de 1-2 g (5-10 mmol) de MgSO4 por via endovenosa, em 50 -100 ml de glicose a 5%, em trinta minutos. Para crianças preconiza-se a dose de 25mg/kg. Os efeitos colaterais do MgSO4 são poucos, havendo relatos de náuseas, vômitos, rubor facial, tonteiras, vertigens, hipotensão, flebite e sensação de queimação no local da infusão http://www.asmabronquica.com.br/medical/tratamento_asma_hospitalar.html (3 of 9)23/4/2005 14:02:44 Asma Brônquica/Tratamento Hospitalar da Asma :: Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho venosa. São descritos raros episódios de urticária que regridem quando da suspensão da droga. O MgSO4 não deve ser usado em pacientes com insuficiência renal. Nas exacerbações da asma em adultos, Mangat et al. (27) obtiveram broncodilatação utilizando o sulfato de magnésio através de nebulização, com resposta de magnitude semelhante a do salbutamol. Nannini et al. (28) administraram uma dose única de 2,5 mg de salbutamol associado ao MgSO4 de forma adjuvante e obtiveram aumento significante do PFE quando comparado ao salbutamol junto à solução salina isotônica (placebo). Publicação mais recente de Hughes et al. (29), também utilizando a terapêutica adjuvante ao salbutamol na asma severa, preconizam a utilização de uma solução isotônica de sulfato de magnésio pois, tanto as soluções hipotônica como hipertônica são capazes de determinar broncoconstrição em pacientes com asma, induzindo a hiper-responsividade inespecífica. Utilizando a solução de MgSO4 com formulação de 250 mM/l, o que resulta em tonicidade de 289 mosm, os autores relataram uma diferença clinicamente significativa a favor da terapia adjuvante, que proporcionou um aumento de quase o dobro nos valores do VEF1, ou seja, uma elevação de 365 ml no VEF1, quando comparado a nebulização do salbutamol com solução salina isotônica. Aminofilina
O uso da aminofilina no estado de mal asmático é questionado. Embora possa trazer benefícios à contratilidade
diafragmática e reduzir as pressões da artéria pulmonar, sua dose terapêutica próxima da tóxica expõe o paciente
hipoxêmico a riscos adicionais de arritmia, convulsões e transtornos digestivos. Sua adição ao esquema terapêutico só é
aceitável quando o paciente não responde às outras medidas efetuadas (30). Se o paciente não utilizou a droga
previamente à internação, administra-se uma dose inicial de 6 mg/kg em 30 min, seguida por infusão de 0,5 a 0,9 mg/kg
por hora, mantendo-se níveis plasmáticos entre 10-15 µg/l. Os níveis séricos da teofilina devem ser medidos 1 a 2 h após
a dose inicial e 24 h após, fazendo-se os ajustes necessários. Caso o paciente já se encontre em uso de teofilina ou em
vigência de fatores que diminuam o seu clearance (Tabela 1), estas doses devem ser reduzidas à metade e os níveis
plasmáticos avaliados com maior freqüência.
Tabela 1 – Fatores que afetam o clearance da teofilina.
Aumentam o clearance ( Aumentar a dose )
Indução enzimática (rifampicina, etanol) Dieta rica em proteínas, pobre em carboidratos Diminuem o clearance ( Diminuir a dose )
Inibição enzimática (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacina, alopurinol, Mistura Heliox
http://www.asmabronquica.com.br/medical/tratamento_asma_hospitalar.html (4 of 9)23/4/2005 14:02:44 Asma Brônquica/Tratamento Hospitalar da Asma :: Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho O helio é um gás inerte, não-tóxico, não tem cor, odor ou gosto. Uma forma terapêutica pouco convencional é a respiração da mistura gasosa “heliox” (p. ex. 79% de hélio [He] e 21% de oxigênio). A mistura heliox foi estudada na década de 1930 por Behnke e Willmon (31), tendo Edgard End, da Marquette University School of Medicine, descrito a sua utilização em mergulho profundo em 1937, substituindo o nitrogênio pelo helio, reduzindo-se o efeito narcótico do N2 às elevadas pressões, a mais de 50-200 metros de profundidade. Outra vantagem da mistura e que possibilitou sua introdução com fins terapêuticos, relaciona-se ao fato de que a mistura embora um pouco mais viscosa que o ar, apresenta densidade substancialmente menor. A mistura heliox 79/21 tem uma densidade de aproximadamente 1/3 da do ar (32-34). O hélio apresenta a menor densidade conhecida de um gás, excetuando-se a do hidrogênio. É um elemento inerte e não interage em nenhum processo bioquímico. A baixa densidade proporciona uma redução no drive de pressão que o fluxo de gás requer. Por outro lado, a mistura heliox diminui o número de Reynolds (Re = pdV/n , onde p é a densidade do gás, d é o diâmetro da via aérea, V é a velocidade linear média e n a viscosidade do gás), favorecendo a conversão de fluxo turbulento para laminar (35). Em outras palavras, o mecanismo de ação reside na dependência do fluxo aéreo à densidade do gás, relacionada à queda da pressão através das vias aéreas superiores. O gás menos denso permite um fluxo laminar em situações em que o fluxo é elevado. O fluxo laminar tem menor resistência quando comparado ao fluxo turbulento, sendo que a mistura heliox é benéfica na redução da resistência em grandes vias aéreas, onde o fluxo turbulento predomina. A redução da resistência das vias aéreas resulta em redução na pressão inspiratória e diminuição do trabalho respiratório. O hélio também aumenta a difusão do CO2 e pode melhorar a ventilação alveolar, melhorando as trocas gasosas. Partículas de aerossóis radioativos atingem as vias aéreas mais distais em maior quantidade com a mistura heliox do que com o ar, tanto em normais (36) como em pacientes com asma (37). Estudos demonstraram redução na dispnéia e no trabalho respiratório, com melhora nos parâmetros da gasometria arterial, no PFE e PP em pacientes tratados com heliox (32-37,41). A utilização da mistura heliox como veículo para nebulização com ß2-agonistas foi utilizada por Melmed et al. (39) com resultados positivos na asma aguda severa. Em estudo semelhante, Handerson et al. (40) analisando 205 pacientes divididos em dois grupos (oxigênio e heliox), com asma leve e moderada, utilizando ß-agonistas por nebulização, obteve melhora expressiva no PFE nos dois grupos, todavia sem significação estatística. A utilização do heliox pode ser útil para manter a adequada ventilação mecânica em pacientes com asma aguda severa, nos quais ocorre piora progressiva apesar de todas as medidas apropriadas terem sido tomadas (41). A utilização da mistura por máscara facial permite muitas vezes eliminar a necessidade de intubação e ventilação mecânica. A utilização da mistura heliox em pacientes não intubados é efetuada através da utilização de máscara facial com fluxo unidirecional sem reinspiração e quando o paciente encontra-se intubado, sob prótese ventilatória mecânica, através de adição de gás He ao circuito do respirador. A mistura heliox não deve ser utilizada em pacientes que necessitem de altas concentrações de oxigênio (42), e como efeito adverso deve ser citado que a mistura é capaz de agravar a hiperinsuflação dinâmica por aumentar o fluxo de gás em alvéolos severamente obstruídos (43). Estudos recentes por metanálise concluíram que a mistura heliox não está indicada para todos os pacientes com asma aguda (44,45). Pode ser útil, entretanto, se empregada com cautela em alguns casos selecionados, como o estado de mal asmático severo e refratário (46). Os parâmetros para indicação deste tipo de tratamento são: 1 Obstrução severa com PFE < 30% do teórico, de início recente – < 24 h porém não > 72 h;
http://www.asmabronquica.com.br/medical/tratamento_asma_hospitalar.html (5 of 9)23/4/2005 14:02:44 Asma Brônquica/Tratamento Hospitalar da Asma :: Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho 2 História prévia de asma quase-fatal e/ou intubação traqueal; e
3 Dificuldade em manter ventilação mecânica adequada.
Quando transferir para a Unidade de Cuidados Intensivos
● resposta inadequada ao tratamento, com agravamento progressivo do quadro; ● hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% com FiO2 > 0,5); ● hipercapnia - PaCO2 > 50 mmHg (6,65 Kpa) e/ou acidose respiratória com pH < 7,30; ● PFE < 100 l/min ou não-mensurável; ● freqüência cardíaca persistentemente > 120 bpm / freqüência respiratória > 40 irpm; ● pulso paradoxal > 18 mmHg ou ausência na sua elevação; ● incapacidade de completar uma frase em uma respiração ou levantar-se de uma cadeira ou do leito; ● utilização da musculatura acessória respiratória; ● exaustão, confusão, perda da consciência; ● presença de complicações e comorbidades; ● parada respiratória ou cardiorespiratória; Critérios para Alta Hospitalar
A alta hospitalar após um episódio de asma aguda severa deve observar alguns critérios como: 1 O paciente deve estar assintomático, retornando as suas condições clínicas habituais intercrises;
2 Ausência de sibilos a ausculta pulmonar;
3 PFE > 75% do teórico ou do melhor valor individual de cada paciente;
4 Saturação de oxigênio em ar ambiente > 92%;
5 O paciente deve estar completamente inteirado sobre a medicação que deverá fazer uso (dose,
intervalos, duração, medicação de resgate, inaloterapia, etc.);
6 Estar informado acerca dos dispositivos de inalação que por ventura tenham sido prescritos e,
7 Deverá receber suporte domiciliar adequado.
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Source: http://i-bras.net/Arquivoscientificos/Sistema%20Respiratorio/Tratamento%20da%20asma%20hospitalar.pdf